[Kuba1983]

Chciałem się przywitać, jako że jestem tu nowy

Mam taki problem, moja babcia (lat 76), została 2 tygodnie temu ostatecznie zdiagnozowana.
Po biopsji gruboigłowej okazało się, że to rak przewodowy inwazyjny dwuogniskowy lewej piersi,
nisko zróżnicowany (G3), marker proliferacyjny Ki67 - 30%, E-kadheryna - 30%,
Estrogen +++ (100%), Progesteron ++ (60%), HER-2 ujemne.
Węzły pachowe niepowiększone, niedawno przeprowadzone badanie PET wkluczyło przerzuty odległe.

Babcia leczona jest w CO w Gliwicach i lekarz prowadzący zalecił kurację letrozolem na początek przez 2 miesiące,
potem ma być kontrolny PET i w zależności od jego wyniku, dalsza hormonoterapia przez 3-4 miesiące lub w razie jej braku chemioterapia indukcyjna.
Zwieńczeniem tego etapu ma być zabieg chirurgiczny.

Mam takie pytanie.
Czy w związku z istnieniem tylu niekorzystnych czynników rokowniczych takie leczenie jest na tym etapie optymalne?
Poza tym, czy po zabiegu będzie konieczna chemioterapia uzupełniająca poprzedzająca dalsze leczenie hormonalne?

Babcia otrzymała skierowanie do kardiologa w związku z potencjalnym leczeniem cytotoksycznym w przyszłości, więc rozumiem, że bez "krwawej Mary" się nie obejdzie?
Doskonale wiem, że połącznie "krwawej" z docetakselem to najlepsza opcja, ale co z toksycznością takiego postępowania? Czy istnieje możliwość rozłożenia dawki obu leków w cyklach np. tygodniowych?

Wbrew temu co może się wydawać, zupełnie nie jest mi do śmiechu i poważnie obawiam się zwłaszcza wystąpienia gorączki neutropenicznej, co w tym wieku rzadkością nie jest.
Wiem także, że leczenie raka w tym wieku ma nieco inny przebieg niż w młodszych grupach wiekowych, niemniej ciągle jest więcej znaków zapytania...

[Richelieu]

Kuba1983 napisał/a:

Czy w związku z istnieniem tylu niekorzystnych czynników rokowniczych takie leczenie jest na tym etapie optymalne?

Na razie, wg podanych przez Ciebie informacji, nie wiadomo dokładnie, ile jest tych czynników rokowniczo niekorzystnych.
Mnie udało się, póki co, w sposób pewny dopatrzyć jednego: wysokiego stopnia złośliwości nowotworu (G3).
Wieloogniskowość raka nie musi być niekorzystna pod względem rokowniczym,
jeśli oba ogniska położone są w sposób umożliwiający usunięcie ich (wraz z całą piersią) z dostatecznym marginesem (>= 1 cm).

Z przyjętego sposobu leczenia: hormonoterapia (ewentualnie chemioterapia) indukcyjna i zabieg operacyjny
może wynikać, że lekarz ocenia zaawansowanie choroby na potencjalnie lokalno-regionalne, zatem nie najwcześniejsze,
ponieważ taka kolejność leczenia z odroczonym zabiegiem operacyjnym jest zwykle przewidywana dla stadiów bardziej zaawansowanych
(Zalecenia (2013 r.), str. 246).
Można traktować to jako kolejny czynnik rokowniczo niekorzystny, jeśli zaawansowanie choroby okaże się poważniejsze.

Kuba1983 napisał/a:

Doskonale wiem, że połącznie "krwawej" z docetakselem to najlepsza opcja, ale co z toksycznością takiego postępowania?

W każdym indywidualnym przypadku oceniany jest stan zdrowia i wynikająca z niego możliwość zastosowania danego schematu chemioterapii.
Jeśli będą istotne (na poziomie nieakceptowalnym) przeciwwskazania np. z powodów kardiologicznych, chemioterapia zostanie zmodyfikowana albo w ogóle zaniechana.

Kuba1983 napisał/a:

Czy istnieje możliwość rozłożenia dawki obu leków w cyklach np. tygodniowych?

Jest to możliwe i przewidywane przez wyżej linkowane 'Zalecenia' (str. 243):

Cytat:

W przypadku CTH z udziałem antracyklin i taksoidów zalecane jest sekwencyjne stosowanie tych leków.

Pozdrawiam i witam Cię na forum.

[Kuba1983]

Również witam Oczywiście tak, stopień złośliwości jest czynnikiem niekorzystnym, ale chyba równie niekorzystny jest poziom markera proliferacji. Natomiast zasadniczo nie wiem, po co oznaczać poziom E-kadheryny. Czy jest on czynnikiem rokowniczym, czy predykcyjnym, bo różne słyszałem opinie...? I tak, oczywiście pozornie mogłoby się wydawać, że dodatni poziom receptorów steroidowych i ujemny poziom czynnika wzrostu HER-2, to najlepsza konstelacja z możliwych. Jednak mam kilka wątpliwości. Już pomijając wysoki poziom markera proliferacji i stopnia złośliwości. Skoro nowotwór jest na tyle złośliwy (i tak szybko rośnie) to znaczy że jego wzrost jest warunkowany nie tylko przez hormony żeńskie. Nie wiem czy nie lepiej byłoby, gdyby paradoksalnie HER-2 było jednak dodatnie. Wówczas przynajmniej wiedzielibyśmy, czemu raczek postępuje szybciej niż teoretycznie powinien był rosnąć. To raz. Dwa, mamy na to broń, obecnie aż trzy leki (trastuzumab, lapatynib i pertuzumab). A w moim przypadku, rak rośnie dzięki jakimś molekularnie niezidentyfikowanym czynnikom, na które nic oprócz tradycyjnej chemii na razie nie ma. No chyba, że taką namiastką tej broni jest wprowadzony ostatnio ewerolimus. Jeśli się mylę, to mnie poprawiajcie. Mam po prostu szereg wątpliwości. Może lepiej byłoby teraz u babci zastosować chemię...?

[gaba]

Co to znaczy szybko rośnie i w ogóle jak duży jest guz - to są istotne wartości określające rokowanie. Nic nie napisałeś o obrazie klinicznym.
Na pewno lepsze rokowania są (W KAŻDYM PRZYPADKU) w HER2 ujemnym. Morfologia guza ma mniejsze znaczenie w rokowaniu niż zaawansowanie choroby.
Ki67 30% jest z tych niższych wyników przy raku inwazyjnym.
Chemia jest leczeniem mocno obciążającym i przy takich receptorach zawsze trzeba spróbować hormonoterapii, może dać rewelacyjne rezultaty

[Kuba1983]

Załączam dokumenty z biopsji i hist-patu. Teraz wszystko jasne: stadium IIIB. Nie chcę wiedzieć, ile babci życia zostało, wiem że to sprawa indywidualna. Z tego co widzę, guz wyraźnie się zmniejsza, nacieki na skórze też ustępują. Nie myślę o najgorszym, zwariowałbym..

[ Dodano: 2014-01-16, 19:23 ]
Nie mogę edytować posta

[Richelieu]

Załączone wyniki badania histopatologicznego oraz immunohistochemicznego potwierdzają wysoki stopień złośliwości raka (G3)
i precyzują jego tzw. podtyp molekularny: luminalny B, HER2 ujemny (Zalecenia (2013 r.), str. 225, tab. 11).

Wielkość obszaru gdzie występują zmiany nowotworowe (3,5 x 2,3 cm) klasyfikuje go do cechy T2,
co pozwala bardzo wstępnie szacować zaawansowanie choroby do stadium II
(j.w., str. 222, tab. 9, str. 224, tab. 10),
chociaż zastosowany schemat leczenia z indukcyjną (przedoperacyjną) hormonoterapią może wskazywać na wyższe stadium zaawansowania.

Opierając się na dotychczas przyjętej HTH przedoperacyjnej można zakładać, że dalsze leczenie będzie miało przebieg jak dla stadiów lokalnie zaawansowanych (j.w., str. 246-248):

Cytat:

U chorych po menopauzie z silną ekspresją ER i PgR zamiast CTH można zastosować indukcyjną HTH (preferowane są inhibitory aromatazy), która powinna trwać 6 miesięcy lub do czasu uzyskania maksymalnej odpowiedzi. Wybór metody miejscowej terapii (chirurgii lub radioterapii) w stadium miejscowego zaawansowania zależy od odpowiedzi uzyskanej pod wpływem indukcyjnego leczenia systemowego (ryc. 6). U większości chorych leczenie operacyjne obejmuje amputację piersi, jednak w wyselekcjonowanych przypadkach można rozważyć zabieg oszczędzający. Jeśli pod wpływem systemowego leczenia nie uzyskano regresji nowotworu pozwalającej na bezpieczne przeprowadzenie leczenia operacyjnego, można zastosować RTH, która w części przypadków umożliwia wykonanie późniejszej amputacji. [...] Wskazania do pooperacyjnego systemowego leczenia należy określić na podstawie oceny czynników wymienionych w odniesieniu do chorych we wcześniejszych stadiach (w tym zwłaszcza ekspresji ER/PgR i HER2) oraz dodatkowo oceny odpowiedzi na systemowe leczenie indukcyjne (odpowiedź kliniczna i patologiczna). Jeśli w leczeniu indukcyjnym podano 6–8 cykli CTH (zalecane postępowanie), nie ma wskazań do podawania kolejnych cykli po zabiegu operacyjnym. Zastosowanie uzupełniającej CTH jest wskazane u chorych, u których nie uzyskano odpowiedzi pod wpływem indukcyjnej HTH. U chorych z ekspresją ER/PgR należy zastosować uzupełniającą HTH według ogólnie przyjętych zasad, a u osób z cechą HER2+ wskazane jest zastosowanie trastuzumabu przez 12 miesięcy (należy się upewnić co do aktualnych zasad refundacji leku w Polsce). U chorych w stopniu III poddanych leczeniu operacyjnemu należy zawsze zastosować uzupełniającą RTH z objęciem ściany klatki piersiowej i okolicy nadobojczykowej. Decyzja o objęciu okolicy pachowej zależy od ryzyka nawrotu (określonego indywidualnie na podstawie zasięgu nowotworu sprzed leczenia indukcyjnego i wyniku badania histopatologicznego). U chorych z ekspresją ER/PgR należy zastosować uzupełniającą HTH według ogólnie przyjętych zasad, a u osób z cechą HER2+ wskazane jest zastosowanie trastuzumabu przez 12 miesięcy (należy się upewnić co do aktualnych zasad refundacji leku w Polsce).

[Kuba1983]

A my walczymy dalej. Okazało się ostatecznie, że lekarze zakwalifikowali raka do stadium cT4bN1, czyli tak jak sądziłem stadium 3B. Po 7 miesiącach letrozolu, babcia miała mastektomię z limfadenektomią. Guz zmniejszył się z 6 cm do 2,5 cm, a z kilku przerzutowych węzłów chłonnych zostały 2, nacieki na skórze ustąpiły całkowicie. Badanie pooperacyjne wykazało ognisko raka mikrobrodawkowego inwazyjnego z obecnym utkaniem DCIS NG3 o średnicy ok. 2,5 cm. Stadium zaawansowania: ypT2N1. Immunohistochemia: ER Allred Score: 8/8, PR Allred Score: 6/8, HER-2 1+ MIB1 15/10HPF. Babcia obecnie przechodzi uzupełniającą chemioterapię paklitakselem w monoterapii (w dawca 175 mg/m2) i odpukać, toleruje to leczenie całkiem dobrze, w poniedziałek jedziemy do Gliwic na 3 dawkę. Włosy tylko się sypią z przerażającą konsekwencją. Z tego co pisze w karcie wypisu, po chemioterapii (planowane jest 6 kursów), przewidziana jest radioterapia na obszar ściany klatki piersiowej i węzłów chłonnych oraz kontynuacja hormonoterapii. Czyli standardowe postępowanie dla stadiów miejscowo zaawansowanych. Mimo nienajlepszych rokowań, staram się być dobrej myśli, jakoś pomału wygrzebuję się z dołka psychicznego. Będzie co ma być. Pozdrawiam

PS Mam pytanko. Ktoś wie może, ile takie naświetlania trwają? Wiem, że od poniedziałku do piątku, ale jak długo, no i jakie mogą być powikłania? Będę niezmiernie wdzięczny za odpowiedź...

[gaba]

Radioterapia w Polsce najdłużej 5 tygodni, najczęściej to jest 20 naświetlań (4 tyg) czasami może być trochę krócej. Powikłania oficjalnie to tylko miejscowe, typu oparzenie skóry różnego stopnia. A faktycznie to może być uszkodzenie szpiku (w obszarze naświetlanym) uczucie zmęczenia, objawy sercowe.

[Kuba1983]

Czyli ok miesiąca, dzięki. Szczerze mówiąc najbardziej obawiam się powikłań ze strony płuc, bo chyba fragment tkanki płucnej też musi zostać napromieniowany...

[Kuba1983]

Dzień Dobry ponownie. Mam taki problem. Kilka dni temu wyczytałem, że przy raku mikrobrodawkowym sutka, przy określaniu poziomu markera HER-2 lub amplifikacji odpowiadającego mu genu, nawet wynik na +1, należy traktować jako wątpliwy i zrobić dodatkowe badania. Nie wiem co robić, babcia nie chce o tym słyszeć w ogóle, a wątpię, że w Gliwicach to zrobili, gdyż mam tą informację z wytycznych amerykańskich. Czy ktoś coś słyszał na ten temat?

[gaba]

Z wyegzekwowaniem jakichkolwiek dodatkowych badań patologicznych jest tak źle że ja to czarno widzę. Jedyne co mogę doradzić to pójście do patologa który zrobił badanie po operacji i zapytać czy takie coś robią i czy można lekarza o to poprosić. Wyjaśnij że chodzi o ewentuaną kurację herceptyną. Miej przygotowane źródlo i powinny być to jakieś wytyczne oficjalnej organizacji a nie jakieś pojedyńcze doniesienie.